Plano de saúde cobre Home Care?

O home care não está previsto no rol da ANS (documento que regulamenta os procedimentos obrigatórios dos planos de saúde no Brasil). 

Esse tratamento é a conhecida internação domiciliar. Para entender mais do assunto e saber como agir diante de uma negativa, acompanhe o artigo!

Quando há indicação do home care ao paciente

Geralmente a indicação desse tipo de tratamento se dá quando o paciente depende de recursos hospitalares que podem ser manuseados em sua residência, ao invés de ficar internado por tempo indefinido em um hospital. 

Pessoas que apresentam quadros como sequelas de AVC, necessidade de alimentação por sonda ou gastrostomia, uso de oxigenioterapia, medicações de administração endovenosa, entre outras situações, podem fazer uso de home care. 

Do mesmo modo, pacientes em estágio avançado de Parkinson ou Alzheimer e que precisam de serviços de enfermagem também costumam receber indicação para o tratamento. 

Por que o plano de saúde nega o home care?

Em virtude de não haver previsão no rol da ANS para o home care, quase sempre as operadoras negam as solicitações para cobertura do procedimento devido ao seu alto custo.

No entanto, a Justiça entende que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente. De igual modo, a ANS informa que não há impedimentos para que o plano cubra o home care.

Sendo assim, nos casos em que o médico define a internação domiciliar como a opção mais viável à saúde do paciente, é totalmente possível reaver esse direito em esfera judicial.

Para isso, é fundamental que haja um pedido médico com a descrição de todas as necessidades da pessoa enferma.

É importante detalhar os profissionais que irão integrar a equipe (enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, fonoaudiólogos, etc.), assim como a frequência e carga horária dos atendimentos. Deve-se mencionar ainda todos medicamentos, equipamentos e insumos hospitalares.

O serviço de um cuidador é diferente do home care

A princípio, algumas pessoas acham que o serviço de um cuidador é o mesmo que contar com home care. Isso não é verdade!

Há casos de idosos ou até mesmo pessoas mais jovens que precisam do auxílio de terceiros para cuidados como higienização, alimentação e administração do uso de remédios. Não é necessário formação na área da saúde para exercer tal trabalho. 

O profissional que atua em home care é o especialista que tem capacidade para dar continuidade nos cuidados que o paciente recebia no hospital. Isso inclui aplicação de medicamentos via endovenosa, limpeza e troca de sondas e curativos, entre outras técnicas. 

Os planos de saúde não têm obrigação de custear um cuidador, ou seja, quem contrata esse serviço de modo particular são os familiares do paciente.

Justiça determina que bebê receba tratamento em home care custeado pelo plano de saúde

Para exemplificar, trouxemos o caso de uma mãe que solicitou home care para seu bebê recém-nascido que foi diagnosticado com Síndrome de Noonan. 

Após acompanhamento e procedimentos cirúrgicos, o médico neonatologista prescreveu a internação domiciliar com assistência multidisciplinar para o bebê. O plano de saúde (Unimed) negou o procedimento.

Com nosso apoio jurídico, foi protocolada a ação judicial em caráter de urgência  e a criança não recebeu alta hospitalar até a autorização da internação em home care. 

Alex Alves Lessa, juiz do caso, concedeu liminar para cobertura do tratamento, sob pena de multa de R$2.000,00 ao dia.  (Processo: 5597326-59.2020.8.09.0139 junto ao TJ-GO).

Conclusão

Como vimos, o home care é um serviço que não está relacionado entre as obrigatoriedades dos planos de saúde de acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar).

Contudo, caso o referido procedimento seja solicitado pelo médico, a operadora do plano possui o dever de cobri-lo, mediante pedido detalhado do profissional de saúde. 

Se houver negativa, o paciente — aqui também retratado como consumidor do serviço de plano de saúde, pode ajuizar uma ação para autorização da internação domiciliar.

Assim, por mais que o processo judicial demore, é possível solicitar a liminar que garante a cobertura imediata do tratamento, assim como no caso do bebê com Síndrome de Noonan que mencionamos.

Dica de leitura: Saiba em que situações o reembolso de plano de saúde se aplica!

Por: Keyla Carvalho 

Fonte: Marques Sousa & Amorim