Saiba como exigir o reembolso do plano de saúde

Muitas vezes, o cidadão paga um plano de saúde, visando estar amparado em possíveis emergências médicas em sua vida, todavia, quando há a necessidade do custeio oferecido pelo plano, a operadora se recusa a pagar. Desta forma, acaba que o consumidor tem que tirar dinheiro do próprio bolso para arcar com as despesas do procedimento médico. 

Neste sentido, caso o plano se negue a arcar com a despesa que ele deveria custear, tenha ela extrapolado o limite da tabela contratual ou não, o consumidor poderá solicitar o reembolso dos valores gastos. 

É preciso entender, que plano de saúde deve custear esses procedimentos conforme uma tabela estipulada em contrato, nela são colocados um limite de valor para cada processo médico que o consumidor eventualmente possa ter necessidade. 

Caso o procedimento em questão ultrapasse o limite estabelecido, o consumidor deverá pagar a diferença. Para um melhor entendimento, vamos supor que um indivíduo precisa de uma cirurgia cujo custo é R$ 7.000, todavia, para esta necessidade médica em questão o plano só cobre R$ 5.000. Assim sendo, o consumidor deverá arcar com R$ 2.000 do procedimento. 

Contudo, por vezes o plano se nega a arcar com esses custos. Isto acontece, pois, assim como muitas empresas da iniciativa privada, é sempre visado o lucro. Desta forma, procurando alcançar esse objetivo, as operadoras acabam vendendo serviços os quais não sabem exatamente se poderão arcar com custos, ou seja, talvez elas não consigam atender sem gerar prejuízos a empresa. 

O que o plano deve cobrir?

Além dos custos das despesas médicas conforme a tabela de valores pré estipulado em contrato, existem algumas situações em que o plano tem a obrigação de custear. 

• Situação em que o consumidor precisa de um tratamento específico que está na cobertura do plano, todavia, não há um profissional adequado para tal procedimento. Neste caso, o cliente pode procurar assistência fora da rede credenciada,  e posteriormente pedir a restituição de valores, tanto os referentes ao pagamento do plano, quanto aos custos do procedimento médico.

• Outra questão eventual, caracteriza-se quando não há um profissional especializado no local. Sendo assim, o plano deve custear o deslocamento ao prestador de serviços, além de também bancar o retorno do consumidor.

Documentação necessária para pedir o reembolso

Vale ressaltar que uma empresa que visa evitar prejuízos, de modo que o lucro esteja sempre em primeiro lugar, geralmente irá dificultar o pagamento do reembolso. Assim sendo, é de suma importância reunir uma documentação que comprove sua situação. 

Assim sendo, reúna comprovantes e recibos, bem como notas fiscais de todos os procedimentos médicos realizados (Exames, consultas, cirurgias, internações, etc.). Quanto mais documentos você reunir, maiores serão as hipóteses de êxito no processo. 

Quanto tempo a empresa tem para conceder o reembolso?

Após a entrega dos documentos, a operadora terá o prazo de 30 dias para efetuar o devido pagamento. Sendo assim, esteja ciente da data limite que a empresa deve realizar o reembolso. 

Caso assim não seja feito, deve-se notificar a empresa, se ainda sim, não for resolvido, busque o acompanhamento de um advogado. 

Cabe salientar que caso a empresa se negue a pagar, a recomendação também é procurar um profissional especializado. Assim sendo, caso não seja possível resolver por um processo administrativo, pode-se entrar com uma ação judicial em até 3 anos em relação à negação do plano.