Será que o plano de saúde tem cobertura de Home Care? Saiba o que é de direito do paciente

Existem várias dúvidas comuns sobre home care, muitas pessoas não sabem que têm direitos e existem situações que precisam pagar um valor muito alto para manter um familiar com o suporte de home care para continuar o tratamento em casa.

Segundo informações do Grupo Assenfer Home Care, existem mais de 310 mil pessoas utilizando o serviço de home care no Brasil e mais 600 empresas que têm este tipo de mão de obra de profissionais.

Além da estrutura montada, em geral tem uma equipe para assistir o paciente como: terapeutas, enfermeiros, nutricionistas entre outros, pois depende da recomendação médica de cada paciente.

Conversamos com o João Henrique Tristão, que é advogado especialista na área de saúde, penal e bancário e co- fundador da ong Chega de descaso e já ganhou mais de 20 causas na justiça relacionadas ao home care para esclarecer dúvidas relacionadas ao assunto.

1 A internação domiciliar custeada pelos planos de saúde está prevista no rol de procedimentos da ANS?

O conceito de internação domiciliar está previsto na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), juntamente com a lei Federal nº 14.454/2022, que estabeleceu uma regra importante, pela qual, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol de procedimentos da ANS a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde de que tenha comprovação médica e evidências científicas no plano terapêutico 

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2 Quando não autorizado o home care pelo plano de saúde, é obrigatório a permanência do paciente no hospital que tem a recomendação de continuidade de tratamento em domicílio?

A internação domiciliar, segundo a lei, é possível  ter  continuidade do serviço de internação hospitalar contratualmente previsto e não podendo ter  limitação pela operadora de saúde suplementar.

Naturalmente, cada caso concreto deve ser analisado, permitindo o melhor tratamento possível ao paciente.

3 Quais as principais queixas de seus clientes em negativas por parte do plano?

As operadoras de saúde, em muitos casos, não são razoáveis em suas negativas. Corriqueiramente, violam as balizas estabelecidas pela Lei nº 9656/98, cujo teor dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

 O princípio da dignidade da pessoa humana, corriqueiramente, é desdenhado. Negativas de autorização de internações e procedimentos para casos de flagrante urgência/emergência, com base em carência contratual.

Todavia, segundo o STJ, ainda que, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano, diante da ausência de outras regras contratuais que disciplinam a utilização do serviço, será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista.

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4 Os planos de saúde com coparticipação devem cobrir o home care?

Não há qualquer impedimento legal e jurisprudencial.

5 As despesas médicas do home care, bem como equipe multidisciplinar que o paciente necessite é custeado pelo plano?

Deveriam ser. Na prática, a maioria dos casos que são submetidos às operadoras de saúde privada, pela via administrativa, é negada. O Poder Judiciário, acaba exercendo certo protagonismo no que concerne à garantia de acesso a direitos por parte dos beneficiários de contratos estabelecidos com planos de saúde.

Noutro giro, por atenção domiciliar entende-se que: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio.

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6 Quais medidas que o familiar do paciente precisa tomar em caso de negativa por parte do plano  de saúde em negativa de atendimento domiciliar?

A apresentação de um laudo por parte do médico assistente, isto é, aquele que acompanha o paciente, é fundamental. Deverá  contar o histórico clínico, as doenças de base, comorbidades e o tratamento recomendado. Devemos sempre ter em mente que o conceito de internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

7 O que precisa ser detalhado no atestado médico para ajudar na materialidade da solicitação de home care na justiça? Quais documentos devem ser apresentados para facilitar o pedido judicialmente?

Além das especificidades do laudo acima citadas, o paciente deverá apresentar: comprovante dos 3 últimos pagamentos da mensalidade do plano de saúde; se possível, o contrato estabelecido com a operadora; a “carteirinha” de identificação emitida pela operadora; o laudo médico recomendando o tratamento, naturalmente; demais documentos médicos que comprovem recente ou atual internação hospitalar (sumário de alto, prontuário, exames etc.)

8 Caberia algum processo solicitando indenização de danos morais, referente ao dano causado pela negativa do plano de saúde inicialmente?

Sim. O STJ entende que se trata de dano moral presumido , na medida em que autorização infundada ou ilegal por parte da operadora constitui motivo razoável para que solicite a ocorrência de danos morais, isto é, violação aos direitos da personalidade do paciente.

9 Quantos processos processos de solicitação home care seu escritório ganhou, teria números?

Sim. Possuímos mais de 20 causas ganhas na justiça em caráter de urgência para o paciente que necessitou de home care.

Por João Henrique Tristão, OAB/RJ 179.996