O que é o auxílio doença?

Auxílio-doença é um benefício previdenciário que substitui a renda do trabalhador que fica incapacitado temporariamente para as funções habitualmente exercidas.

É um benefício previdenciário devido ao segurado que ficar incapacitado para a sua atividade habitual por mais de 15 dias corridos ou intercalados, desde que estejam dentro de um limite de 60 dias, e que sejam incapacidades geradas pela mesma doença.

Importante perceber que não é a doença que gera o direito ao benefício de auxílio-doença, embora o nome do benefício fosse este, mas a incapacidade do segurado de exercer as suas atividades habituais.

Aliás, a partir da reforma da previdência em 13.11.2019 o auxílio-doença deixou de ser chamado assim, e passou a ser chamado de benefício por incapacidade temporária, ficando mais adequado.

Lembrando que a incapacidade analisa a questão da doença no ambiente de trabalho habitual. Dessa forma, a mesma doença pode ser incapacitante para um trabalhador e não ser para o outro, não só pelo seu estágio, mas principalmente pelo ambiente de trabalho em que cada um exerce suas atividades.

A incapacidade temporária é a que gera o direito ao auxilio doença, mas o que seria a incapacidade temporária?

Não há limitação de tempo para a incapacidade temporária, pois ela pode perdurar por 90 dias ou por 500 dias.

No entanto ela deixa de ser temporária e passa a ser definitiva, gerando direito a outro tipo de benefício, quando não há previsão possível para o seu restabelecimento.

Além da incapacidade, que é o requisito mais importante para obter o benefício de auxílio doença, há outras exigências legais para se conseguir o benefício, tais como: carência de 12 meses de contribuição e qualidade de segurado.

Quais são os requisitos para receber o auxílio doença?

Além da incapacidade temporária citada ali em cima, que é a condição primordial para o auxílio, ainda há mais duas a serem consideradas a carência e a qualidade do segurado.

Carência é o número de meses exigidos de contribuição, antes do segurado ter direito ao auxílio doença. Hoje a lei prevê que a carência exigida é de 12 meses de contribuição antes da incapacidade.

É como o período de carência no convênio médico. Quando alguém contrata um convênio médico, não existe a carência para a utilização deste convênio, que pode ser de 30 dias, 60 dias, 10 meses, ou outras? É a mesma coisa.

É importante perceber que o segurado pode até ficar doente antes dos 12 meses de contribuição ao INSS, mas a incapacidade, que já vimos, só pode ocorrer após o período de carência para que o segurado tenha direito ao benefício de auxílio doença.

A qualidade de segurado

Todas as pessoas filiadas ao INSS e que fazem contribuições mensais ao INSS, tem qualidade de segurado. Portanto, possuem qualidade de segurado, o Empregado, Trabalhador Avulso, Empregado Doméstico, Contribuinte Individual, Segurado Especial e Facultativo.

Agora que já sabe quando você tem direito ao auxílio-doença, vamos passar a entender como uma pessoa pode pedir e obter este benefício.

Doenças que não exigem carência

Não se exige carência em caso de doença grave, acidente de trabalho ou doença ocupacional/profissional. Doenças graves: Tuberculose ativa; Hanseníase; Alienação mental; Neoplasia maligna; Cegueira; Paralisia irreversível e incapacitante; Cardiopatia grave; Doença de Parkinson; Espondiloartrose anquilosante; Nefropatia grave; Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS; Contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada; e Hepatopatia grave.

Confira o infográfico que fizemos com essa listagem, ou baixe ele aqui em alta qualidade.

Espécies de auxílio doença

Auxílio-doença previdenciário

Concedido em decorrência de uma incapacidade causada por uma doença comum ou uma doença grave.

Auxílio-doença acidentário

Concedido em decorrência de uma incapacidade causada por acidente de trabalho típico, acidente no trajeto de casa para o trabalho, doença ocupacional ou doença profissional.

Antes da reforma da previdência, as diferenças mais importante entre o dois tipos de auxílio-doença eram que no previdenciário há carência de 12 meses, como dissemos lá em cima, e para o auxílio-doença acidentário, não há carência.

Além disso, quem recebeu auxílio-doença acidentário não pode ser demitido ao voltar ao emprego, pelo período de 12 meses.

Este período de 12 meses após o retorno ao trabalho chama-se estabilidade provisória.

No entanto, com a reforma da previdência houve uma mudança muito nas aposentadorias por invalidez, chamadas agora de aposentadoria por incapacidade permanente.

No caso de ser decorrente de acidente de trabalho ou doença ocupacional, o valor da aposentadoria é integral. Já no caso de aposentadoria por incapacidade permanente previdenciária, o valor pode cair 50% em relação ao valor da média do segurado. Tudo vai depender do tempo de contribuição ao INSS, antes da incapacidade.

Pensando nisso é importante ficar atento desde o momento da concessão do auxílio-doença, para que seja concedido o acidentário em caso de doença ocupacional ou acidente de trabalho, para o caso de ser transformado em aposentadoria por incapacidade permanente.

Como pedir e conseguir o auxílio-doença

Quando o segurado fica incapacitado para o seu trabalho ele recebe um atestado médico, que se for por período superior a 15 dias, leva o empregador a fazer um requerimento de perícia no INSS para o seu funcionário.

Mas também é possível fazer o agendamento pelo 135 ou pelo site do INSS.

Com o intuito de se assegurar, o segurado deve tirar uma cópia do atestado médico antes de entregar ao empregador.

No dia da perícia no INSS o segurado deve comparecer com seus documentos pessoais com foto, número do CPF, o atestado médico e exames que comprovem a sua incapacidade.

O resultado da perícia fica disponível pelo site do INSS. Se a sua resposta não ficar disponível no site do INSS em 5 dias da realização da perícia, é preciso entrar em contato pelo 135 e pedir que seja realizado o acerto pós perícia.

Se ainda assim você não conseguir a resposta ao seu requerimento, reclame na ouvidoria do INSS e por fim, procure um advogado de sua confiança!

O auxílio-doença termina em um dos seguintes momentos:

Quando o segurado está novamente capacitado para o seu trabalho, ou por outro lado;

Quando o sua incapacidade é reconhecida como definitiva, quando o resultado é transformar o auxílio-doença em aposentadoria por invalidez.

E se foi negado o pedido?

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Ao fim do auxílio

O que fazer quando o prazo do benefício está acabando e você continua incapacitado

Acontece muito de o segurado ver que permanece incapacitado e as vezes até mais incapacitado que antes, e o prazo de benefício estar terminando. Bate um desespero, mas há uma saída!

Nos últimos 15 dias do benefício o segurado pode requerer a prorrogação do benefício, quando mais uma perícia será realizada para verificar se o segurado continua ou não incapacitado, e por quanto tempo mais deve ser prorrogado o benefício de auxílio-doença.

Enquanto a nova perícia não se realizar, o segurado continua recebendo o benefício de auxílio-doença.

Em caso de negativa do pedido de prorrogação, cabe recurso administrativo no prazo de 30 dias da comunicação da decisão.

Não conseguiu o auxílio-doença e não deixaram você voltar a trabalhar?

Primeiro conselho que te dou é que você pegue a sua via de conclusão que o médico do trabalho te forneceu, aquele documento que ele diz que você não está apto ao trabalho, e guarde uma cópia.

Com este documento você tem direito de exigir da empresa os seus salários, pois você está empregado, com carteira assinada, mas não lhe foi permitido voltar ao trabalho.

Este documento, que é a conclusão do médico da empresa, também vai servir para melhorar as suas provas num possível recurso no INSS ou na justiça.

Caberá a você decidir se vai recorrer da decisão do INSS no próprio INSS ou se vai procurar a justiça para entrar com ação contra o INSS.

É possível recorrer da decisão do INSS na Justiça ou no próprio INSS, e ainda, exigir o pagamento dos salários até que você esteja recebendo o benefício.

Prorrogação do auxílio

Não há na lei nenhuma limitação de tempo para que uma pessoa permaneça afastada por auxílio doença. É necessário, simplesmente, que o paciente/trabalhador esteja incapacitado para o trabalho habitual. 

A incapacidade não só pode durar meses como também anos. O que vai fazer com que o paciente deixe de ter direito ao benefício não é a passagem de determinado tempo, mas sim, a sua efetiva melhora, sua real recuperação para o trabalho.

Porém, a partir do ano de 2018 de fato passou a existir um limite de três pedidos de prorrogação para cada benefício. Após esses pedidos, somente é possível pedir um novo benefício previdenciário após 30 dias. O problema é que se ainda não há condições para voltar ao trabalho, como ficar esperando 30 dias para fazer um novo pedido?

Lembrando que se aguardar 30 dias e fizer um novo pedido, o paciente ficará sem receber nenhum benefício. Do mesmo modo, também não poderá retornar ao trabalho.

Então o que fazer nesses casos? Já foram feitos 3 pedidos de prorrogação e ainda não está em condições de retornar ao trabalho?

Nesse caso, o segurado que já fez os pedidos de prorrogação que poderia ter feito e ainda não está em condições de retornar ao trabalho, precisa optar por um dos dois caminhos possíveis:Recurso administrativo no INSSProcesso judicial contra o INSS

Saiba mais no vídeo abaixoReproduzir vídeo

Calcule o valor do auxílio-doença

1) Calcule o salário de benefício

O salário de benefício é apurado através da média aritmética simples dos 80% maiores salários de contribuição atualizados.

Esses salários de contribuição serão verificados desde julho de 1994 até o mês anterior ao afastamento.

2) Verifique a média dos últimos 12 meses de contribuição

Agora que você já sabe enfim qual o valor do seu salário de benefício, precisa fazer a média aritmética simples das 12 últimas contribuições, pois esta média é um novo teto limitador do benefício de auxílio doença.

Novamente será feita a média aritmética, mas agora exclusivamente entre os salários de contribuição dos últimos 12 meses, chegando-se ao limite do benefício a ser pago para o trabalhador.

O benefício de auxílio doença terá como renda mensal inicial o menor valor entre os dois cálculos.

É bom saber que este “novo teto” ou essa “nova limitação” correspondente à média aritmética simples dos 12 últimos salários de contribuição, passou a existir somente a partir de janeiro de 2015.

Nos casos de prorrogação dos benefícios que foram concedidos antes de janeiro de 2015, o INSS não poderá aplicar o novo limitador, e o cálculo será realizado somente com as explicações da primeira etapa.

Desempregados, contribuintes individuais, facultativos e empregados domésticos

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Desempregados, autônomos, facultativos, domésticos, trabalhadores rurais em economia familiar, todos estes têm direito a receber o auxílio-doença, que hoje é chamado de auxílio por incapacidade temporária.

Em todos os casos é necessário que tenha qualidade de segurado ou que esteja no período de graça, tenha cumprido o período de carência e esteja incapacitado para o trabalho habitual por mais de 15 dias.

Aos segurados com carteira assinada, o pagamento do auxílio-doença é feito desde o 16º dia, já que os primeiros 15 dias são pagos pelo empregador.

No caso dos segurados que estão desempregados, são contribuintes individuais, facultativos ou empregados domésticos, o pagamento se dá desde o primeiro dia de incapacidade.

Use o tempo de auxílio-doença para sua aposentadoria

É muito comum que segurados recebam auxílio-doença por longos períodos, até anos, e aí é preciso saber se este período em que o segurado ficou recebendo auxílio-doença do INSS, conta para a aposentadoria lá no futuro. Conta sim, e essa é uma das maiores dúvidas dos nossos clientes.

Mas para que este período não fique perdido para a contagem de tempo para se aposentar, é preciso que seja intercalado entre períodos de contribuição ou atividade.

Para a contagem deste tempo é preciso voltar ao trabalho pelo menos por um dia, ou então realizar uma contribuição como autônomo após o retorno com o fim do auxílio. A mesma coisa no caso do desempregado que estava recebendo o benefício.

Dica Extra do Jornal Contábil: Compreenda e realize os procedimentos do INSS para usufruir dos benefícios da previdência social. 

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Original por Arraes & Centeno Advocacia