São muitos os detalhes que devem ser observados pelo consumidor que está procurando um plano de saúde para contratar.
Hoje falaremos especificamente sobre as chamadas doenças preexistentes: o que são elas, como funciona a carência, o plano de saúde pode negar?
É essencial que todos conheçam as determinações da lei para as operadoras de saúde em relação à pacientes com doenças preexistentes, pois somente assim será possível recorrer contra possíveis abusos.
Por esse motivo, selecionamos 8 principais dúvidas sobre o tema e vamos explicar cada uma delas detalhadamente. Acompanhe!
1. O que é uma doença preexistente?
De acordo com o Artigo 2º da Resolução Normativa 162/07 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a doença preexistente é aquela que já é de conhecimento do beneficiário ou do seu representante legal, no momento em que este vai contratar o plano de saúde.
Também chamada de lesão preexistente, essa condição deve ser manifestada pelo contratante por meio da Declaração de Saúde, um documento que a operadora entrega para preenchimento na fase de adesão.
Inclusive, já é autorizado pela ANS que o consumidor seja submetido à realização de check-up antes de contratar um convênio. Nessas situações, os médicos da própria operadora serão os responsáveis por atestar a existência de possíveis doenças preexistentes.
Importante: omitir informações na Declaração de Saúde é considerado uma fraude e se descoberta, pode levar à rescisão do contrato do beneficiário junto ao plano.
2. O que não é uma doença preexistente?
Em relação à contratação e utilização do plano de saúde, se a pessoa possui uma doença até então desconhecida (isto é, que não foi diagnosticada), não poderá ser considerada preexistente.
Essa particularidade sempre deve ser levada em conta, pois a carência de planos de saúde para doenças preexistentes é um período bastante considerável e que só deve ser imposto ao beneficiário que sabia de sua condição no momento da adesão.
Ainda, se a operadora de saúde não disponibilizar a Declaração de Saúde ou não solicitar um check-up ao beneficiário, ela automaticamente se isenta de ter conhecimento dessa informação.
3. Quais são as doenças preexistentes mais comuns?
Não há uma lista específica que determina quais são as doenças preexistentes, mas existem algumas patologias mais comuns, são elas:
Diabetes
Considerada uma doença crônica, a diabetes causa o aumento no nível de açúcar no sangue e possui 4 tipos: a tipo 1 (mais comum em crianças e jovens adultos), a tipo 2 (acomete cerca de 90% dos diabéticos), a diabetes gestacional e a pré-diabetes.
Câncer
Segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), o termo “câncer” abrange mais de 100 tipos distintos da doença maligna, que têm em comum o crescimento desordenado de células agressivas, podendo atingir diferentes tecidos e órgãos do corpo.
Hipertensão
Popularmente conhecida como “pressão alta”, a doença causa níveis elevados da pressão arterial e pode ser desencadeada por fatores como: obesidade, tabagismo, alcoolismo, sedentarismo, idade e histórico familiar.
Se não for tratada e devidamente acompanhada, a hipertensão pode ocasionar outros problemas de saúde como as doenças cardiovasculares.
Doenças Respiratórias
Estão no grupo de doenças respiratórias aquelas patologias que atingem as vias nasais, brônquios, pulmões e demais aparelhos do sistema respiratório.
Algumas delas são consideradas simples e de fácil tratamento, enquanto outras são crônicas e devem ser frequentemente acompanhadas por especialistas.
Bronquite, pneumonia, rinite e asma são algumas das doenças respiratórias mais comuns.
Doenças Cardiovasculares
As doenças cardiovasculares fazem parte do grupo de patologias que afetam o coração e vasos sanguíneos.
As mais comuns entre as doenças preexistentes são: insuficiência cardíaca, arritmia, cardiopatia congênita, sopro no coração e infarto.
4. O plano de saúde pode negar uma adesão em razão de doença preexistente?
De forma nenhuma. A existência de uma doença preexistente não impede que o consumidor faça a contratação de um plano de saúde.
Com base na Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98), todos os cidadãos têm direito a contratar um convênio médico, e com o portador de doença preexistente não seria diferente.
A única questão é a carência a ser cumprida, como falaremos mais adiante.
Já para quem possui contratos com operadoras de saúde com data anterior à Lei de Planos (antes de janeiro de 1999), é bem comum a negativa de plano de saúde para coberturas relacionadas à doenças preexistentes.
No entanto, saiba que essa conduta pode ser questionada no Poder Judiciário, como muitos beneficiários acabam fazendo para ter acesso a tratamentos e procedimentos.
5. Qual é a carência do plano de saúde para doença preexistente?
O prazo de carência é definido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) como “o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”.
Existem diferentes tipos de carência para cada situação atípica, vejamos:
- 24 horas para situações de urgência e emergência;
- 30 dias para consultas e exames considerados simples;
- 180 dias para internações, cirurgias ou exames complexos;
- 300 dias para partos (exceto partos prematuros);
- 24 meses para lesões e doenças preexistentes (que o beneficiário já possuía quando contratou o plano).
Ou seja, para o beneficiário com doença preexistente, a carência a ser cumprida é de 24 meses (2 anos), contados a partir da data de assinatura do contrato de adesão.
6. O que é a CPT (Cobertura Parcial Temporária)?
A carência dos planos de saúde para a doença preexistente tem um termo próprio, a chamada Cobertura Parcial Temporária.
É importante pontuar que essa carência é destinada para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia (como UTI) relacionados à doença preexistente.
Portanto, se houver necessidade do paciente ter acesso a um destes tratamentos durante o período de 24 meses, a operadora não estará obrigada a cobrir.
Coberturas para urgência e emergência, consultas e exames considerados simples, são obrigatórias após o cumprimento de carência destes itens.
7. O que é agravo?
O agravo é um instrumento permitido pela Lei de Planos de Saúde e fica à disposição das operadoras de saúde, caso elas queiram aderir a essa possibilidade em seus contratos de adesão.
Trata-se de um acréscimo no valor da mensalidade do plano contratado pelo beneficiário, com duração de 24 meses (o mesmo período da Cobertura Parcial Temporária).
A partir do pagamento desse acréscimo, o paciente tem acesso a cobertura completa do plano de saúde, incluindo procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia (como UTI) relacionados à doença preexistente.
Os valores do agravo são definidos em negociação entre a operadora e o consumidor, durante a fase de contratação, e deve constar no contrato.
8. É possível ter cobertura de urgência e emergência para situações ligadas à doença preexistente?
Os atendimentos de urgência são resultantes de complicações na gravidez ou acidentes pessoais, ou seja, abrangem situações que não apresentam risco de morte. No entanto, precisam ser brevemente tratadas para que não evoluam para um quadro mais grave.
Já os atendimentos de emergência são caracterizados, especialmente, pelo risco de lesões irreparáveis ao paciente ou pelo risco imediato de morte, devendo ser diagnosticado e tratado com maior agilidade possível.
Sobre a possibilidade de cobertura para atendimentos de urgência e emergência relacionados à doenças preexistentes, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui o seguinte entendimento:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98”.
Ou seja, para situações de urgência e emergência, a única carência a ser levada em conta será a de 24 horas, inclusive para os casos de doenças e/ou lesões preexistentes.
Se a operadora fizer algo diferente disso, o beneficiário pode abrir contestação na própria ANS e até buscar a Justiça, que é o mais indicado nessa situação de urgência.
Quando o paciente não pode aguardar e está sob risco de vida, o juiz de plantão (disponível nos Tribunais de todo o país) poderá analisar o caso e deferir uma tutela de urgência, com a obrigação de cumprimento pelo plano de saúde.
Para isso, é fundamental contar com um advogado especialista em plano de saúde para fazer o pedido junto à Justiça.
9. É possível trocar de plano de saúde e não cumprir nova carência para doença preexistente?
Sim, é possível.
Através da portabilidade de carência, o titular do plano de saúde pode contratar um novo tipo de plano da mesma operadora ou de uma diferente, sem a necessidade de cumprir nova carência.
Veja os tipos de portabilidades permitidos pela ANS:
Portabilidade Normal
É aquela em que o beneficiário decide, por conta própria, mudar o plano de saúde contratado. O novo plano pode ser da mesma operadora (migração) ou de outra empresa.
Para solicitar a portabilidade normal, é preciso:
- Estar em dia com as mensalidades;
- Ter utilizado plano inicial por, pelo menos, 3 anos, na hipótese do beneficiário ter cumprido Cobertura Parcial Temporária (CPT);
- O novo plano precisa ter a mesma segmentação e faixa de preço do plano inicial.
Portabilidade Especial
É aquela determinada pela ANS aos beneficiários de uma operadora que esteja saindo do mercado, Ainda, há 2 situações específicas em que o beneficiário poderá solicitar a portabilidade especial:
1- dependente de titular falecido;
2- ou ex-funcionário de um plano coletivo que foi demitido sem justa causa ou aposentado.
Para solicitar a portabilidade especial, é preciso:
- Estar em dia com as mensalidades;
- O novo plano precisa ter a mesma segmentação e faixa de preço do plano inicial.
Adaptação
A adaptação é realizada para planos antigos, contratados antes de janeiro de 1999. Junto à operadora, o beneficiário fará as alterações contratuais com o objetivo de alinhar as coberturas mínimas obrigatórias pela ANS.
Nessa adaptação, se mantêm as coberturas previstas e a segmentação do plano antigo. Não poderá haver nova contagem de carência.
Conclusão
Ao elencarmos as principais dúvidas dos consumidores a respeito de doenças preexistentes e o plano de saúde, ficou bem mais fácil de entender as determinações da lei para esse tipo de situação.
Infelizmente, as pessoas que possuem doença ou lesão preexistente costumam encontrar dificuldades na hora de contratar um convenio médico, seja por discriminação da operadora ou por mera insegurança.
Além do acompanhamento em ações contra o plano de saúde, a MS Amorim também oferece consultoria personalizada a todos que queiram contratar um novo plano e que possuem dúvidas sobre as informações do contrato de adesão.
Essa consultoria pode agregar bastante valor, principalmente ao portador de doença preexistente que tem todo o direito de contratar e usufruir plenamente de um plano de saúde privado.
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Original de MS Amorim