Plano de Saúde: O que é Negativa de Tratamento e Medicamentos?

Você já ouviu falar em negativa de tratamento e medicamentos de alto custo por parte da operadora de planos de saúde?

Como todos já sabemos, a busca por serviços médicos no Brasil pode ser desanimadora, principalmente para quem depende do SUS.

Nessa realidade, uma parcela da população têm buscando assistência particular por meio dos planos de saúde a fim de obter atendimento de qualidade.

No entanto, o que deveria ser a solução, acaba sendo fonte de mais problemas, como em casos de beneficiários que têm enfrentado frequentemente essa situação constrangedora.

Imagine o seguinte cenário:

Você fica doente e busca auxílio médico, onde descobre um tipo de enfermidade.

O profissional da saúde pede uma série de exames, ou até mesmo indica um tratamento específico.

Dessa forma, você recorre ao plano para ampará-lo neste momento delicado.

Por fim, a má notícia: o plano não liberou os procedimentos solicitados.

O motivo? são indevidos, uma vez que não estão inclusos no rol da ANS (Agência Nacional da Saúde).

Tal ocorrência é grave e desrespeitosa para com o paciente, mas infelizmente é comum.

Saiba qual é a situação pela qual está passando

Quando falamos do rol da ANS, estamos na verdade falando de uma lista elaborada pelo órgão, com a finalidade de estabelecer a cobertura mínima que deve ser oferecida pelas operadoras de plano.  

Contudo, não é papel da operadora julgar a prescrição médica que o paciente recebeu, por dois motivos: a ANS pode não estar acompanhando a descoberta de novos medicamentos e as pesquisas médicas atuantes do momento, e o rol de procedimentos pode estar desatualizado.

Além do direito básico à saúde, a negativa infringe o Código de Defesa do Consumidor, e deve ser vista como prática abusiva.

Nessa perspectiva, o artigo 51 do Código cita que as cláusulas de contrato que estabeleçam tais obrigações abusivas e que coloquem o consumidor em extrema desvantagem, são consideradas nulas. 

Recebeu uma negativa de tratamento e medicamentos? Veja o que deve fazer

A operadora do plano de saúde não deve limitar os recursos terapêuticos sob pena de colocar em risco a sua saúde.

Segundo o artigo 35-F da Lei dos Planos de Saúde (9656/98), a assistência que deve ser oferecida “abrange todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”.  

Desse modo, entende-se que o médico sendo o profissional que faz o acompanhamento de seu prontuário, tem a capacidade de lhe indicar o tratamento apropriado.

Portanto, não cabe ao plano de saúde intervir de forma arbitrária no tratamento indicado pelo médico à você.

Comprovados os excessos, pode haver indenização a títulos de danos morais pela negativa da seguradora.

Fonte: Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados