Por que ocorre o descredenciamento dos prestadores em plano de saúde?

Já aconteceu de seu médico favorito parar de atender o seu plano de saúde? Daí vem aquele desespero e insegurança para procurar outro médico de confiança. Isso é mais comum do que se imagina, uma vez que, ao mesmo tempo em que ficamos felizes quando o nosso plano agrega mais clínicas e médicos, também pode acontecer o contrário. O credenciamento acontece por meio de contrato de parceria entre prestadores de serviços de saúde (clínicas, hospitais, consultórios médicos e laboratórios) e operadoras/seguradoras de planos de saúde.

O contrato é de consentimento mútuo e pode ser revogado por decisão recíproca ou unilateral. Caso não haja mais vantagem ou ocorra alguma insatisfação em manter a prestação de serviço, o contrato pode ser desfeito ou recombinado. Um fator que pode gerar o rompimento da parceria é o atraso ou falta de pagamento pela operadora/seguradora ou até mesmo por morosidade no tempo de atendimento por parte do referenciado. Neste caso, a clínica, laboratório ou médico pode desfazer o acordo, assim como o pagador do serviço.

O fato é que não existe uma sanção da Agência Nacional de Saúde (ANS) que penalize uma das partes pela rescisão justificada. Mas, caso haja a ruptura, a ANS exige que o desligamento da clínica, hospital ou laboratório seja comunicado aos usuários. Cabe à Operadora ou Seguradora, nestes casos, substituir por outro estabelecimento equivalente.

A ANS também pode penalizar clínicas, laboratórios ou médicos, por meio de encerramento do contrato ou multa, caso esses estabelecimentos, por exemplo, não consigam oferecer o atendimento dentro do tempo exigido por lei ou não protocolar os documentos dentro dos segmentos estabelecidos pelas partes.

Diante desses fatos, o descredenciamento entre convênios e prestadores é comum e faz parte da liberdade de oferta e demanda. Sabemos que não é uma situação agradável, mas cabe a nós enquanto usuários entendermos essa situação e procurar alternativas disponíveis pelo plano.

Por Marcelo Spínola é Bacharel em Administração de Empresas, com pós-graduação em Controladoria, experiência de mais de 20 anos no segmento financeiro e agora especialista em benefícios na corretora FXD Seguros & Benefícios.