O que fazer quando o plano de saúde nega o pedido de cirurgia?

Quando falamos de cirurgia e plano de saúde, frequentemente nos deparamos com situações onde o plano de saúde se nega a realizar uma cirurgia prescrita ao paciente com a alegação de que tal cirurgia não é coberta pelo convênio. Contudo, existem situações que você pode tomar para garantir os seus direitos.

Porque o plano de saúde recusa a cirurgia?

Existem alguns fatores que determinam a recursa da cirurgia do plano de saúde, dentre eles, os três fatores determinantes são o período de carência, a doença pré-existente bem como o procedimento com finalidade estética.

Contudo, esses três fatores costumam ser anulados quando o paciente apresenta o laudo médico que pede a urgência no tratamento, colocando ainda detalhes sobre os riscos para a saúde do paciente.

Muitos pacientes encontram maiores dificuldades quando a cirurgia é destinada à redução de estômago ou de seios, onde a cirurgia pode ser encaixada como processo estético.

Todavia, caso seja evidenciado no lado que a cirurgia é essencial para a manutenção da saúde, o plano não poderá negar a realização do procedimento.

Plano negou a cirurgia o que fazer?

Caso você tenha passado pela negativa do plano de saúde, o primeiro passo é reler todo o contrato bem como revisar a lista de coberturas obrigatórias, conforme estabelecido pela Agência Nacional de Saúde.

Assim, o paciente deve inicialmente abrir uma reclamação na Agência Nacional de Saúde para determinar se o plano deve ou não custear a cirurgia. A reclamação pode ser feita via telefone, site ou correspondência escrita.

Ainda que a Agência Nacional de Saúde isente o plano do pagamento da cirurgia, o paciente ainda pode recorrer à Justiça para requerer a liberação da cirurgia pelo plano.

Só para esclarecer, em grande parte dos casos, os convênios costumam perder as ações ajuizadas pelo paciente, justamente por negligenciarem a saúde dos usuários do plano, ainda mais, caso comprovado a necessidade da cirurgia.