Consumidor: tire suas dúvidas sobre as novas regras dos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta quinta-feira, regras para a cobrança de franquia e coparticipação nos planos de saúde. A resolução normativa 443, publicada no Diário Oficial da União, entrará em vigor em 180 dias e valerá apenas para contratos novos.

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Confira uma lista de perguntas e respostas organizadas a partir de informações da ANS e de especialistas sobre a nova norma.

O que a ANS definiu sobre franquias e coparticipação em planos de saúde?

Em resolução normativa publicada no dia 28 de junho, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu parâmetros para a cobrança de franquias e coparticipações em novos contratos de planos de saúde. A coparticipação é um valor pago pelo consumidor à operadora quando realiza um exame, consulta ou outro procedimento, mesmo já tendo pago a mensalidade. Nem todos os planos de saúde têm coparticipação, mas essa tendência tem crescido no mercado. Hoje, há 47 milhões de contratos de planos de saúde no Brasil. Desses, 52% têm coparticipação ou franquia. As regras, porém, só valerão para contratos novos — à exceção dos planos coletivos empresariais que, na prática, fazem repactuação anual e podem rever seus parâmetros a cada ano. No sistema de franquias, modelo que também tem crescido, há um limite de custo global, para todos os tipos de serviços, pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento — se gastar acima deste valor, é o plano que cobre. Há também a modalidade de franquia por procedimento: cada exame, consulta ou serviço tem uma franquia estipulada.

Quais são os novos limites para franquia e coparticipação?

Pela nova resolução da ANS, o percentual de coparticipação e franquia poderá ser no máximo de 40% do valor do procedimento, para planos individuais. Ou seja, se o usuário fez um exame que custa R$ 1 mil, a coparticipação ou franquia poderá ser de, no máximo, R$ 400. Há ainda um limite de pagamento mensal, que deverá ser de até o valor equivalente o da mensalidade do plano. Ou seja, no exemplo acima, se a mensalidade do plano é de R$ 200, o usuário pagaria a franquia de R$ 400 em duas parcelas, R$ 200 a cada mês. O teto anual que pode ser cobrado de franquia ou coparticipação é de 12 vezes o valor da mensalidade.

Existe hoje um limite para coparticipação ou franquia?

Não haviam normas previstas para franquia e coparticipação. No entanto, o despacho 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro), da ANS, orientava para que se considera-se percentuais acima de 30% como fator de restrição severa de uso do plano de saúde, o que contraria a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu 8), 3 de novembro de 1998, que dita os parâmetros para o uso desses instrumentos até que entre em vigor a resolução normativa 433, em 180 dias. O despacho da Dipro orientava às ações judiciais dos usuários da saúde suplementar, ressalta o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Na avaliação do instituto, ao normatizar a coparticipação em 40%, podendo chegar a 60%, do valor do procedimento, a ANS reduz o poder dos consumidores no judiciário.

Como ficam os limites nos planos coletivos empresariais?

Nos planos coletivos empresariais, os limites são mais flexíveis. A coparticipação ou franquia pode ser maior, caso aprovada em convenção coletiva com os trabalhadores. Assim, podem chegar a 60% do valor do procedimento. Ou seja, no caso de um exame de R$ 1 mil, o usuário pagaria até R$ 600. E o limite global do pagamento pode ser de até o valor da mensalidade mais 50%. Ou seja, por ano, o custo poderia ser o equivalente a até 18 mensalidades.

Essas regras valerão para todos os contratos?

A resolução da ANS determina que os parâmetros valerão apenas para novos contratos. No caso dos planos individuais, que são apenas 9 milhões no mercado, as operadoras são obrigadas a renovar anualmente os contratos antigos. Mas, no caso dos planos coletivos empresariais, que somam hoje 31,5 milhões, há uma repactuação do contrato a cada ano, explicou a ANS. Ou seja, na prática, as empresas poderão optar por aderir às novas regras de franquia e coparticipação na próxima renovação de contrato. Mas a Agência ressaltou que, caso a empresa opte por aderir à nova regra, terá de cumpri-la em todos os parâmetros (limite percentual e teto para cobrança anual).

Já existia algum limite para franquia e coparticipação antes dessa resolução da ANS?

Não havia normas previstas para franquia e coparticipação. Segundo a ANS, não há levantamento estatístico sobre a prática no mercado, mas “relatos dos mais diversos percentuais, que variam de 10% a 60%”. No entanto, segundo especialistas em direito do consumidor, um documento da ANS de 2009 (despacho número 611/2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos) embasava ações na Justiça que questionavam cobranças abusivas de franquia e coparticipação. Esse despacho orientava que percentuais acima de 30% poderiam ser considerados “fator de restrição severa de uso do plano de saúde”. A ANS, no entanto, afirma que, nos processos sancionadores no âmbito da agência, não há qualquer limite preestabelecido como parâmetro. “Não há uma orientação geral para cobrar no máximo 30%, sendo a análise realizada caso a caso”, diz a agência.

Os valores maiores de franquia e coparticipação poderão ser aplicados por todos os planos coletivos, inclusive os coletivos por adesão?

A possibilidade de cobrar franquia e coparticipação maior, de até 60%, só vale para os planos coletivos empresariais. E isso só poderá ser feito se acordado por convenção coletiva, como exige a legislação trabalhista. Ou seja, mediante anuência dos empregados. No caso dos planos coletivos por adesão, como os oferecidos por sindicatos e associações, essa regra não se aplica. Segundo a ANS, apenas quando é caracterizado um vínculo empregatício ou estatutário é que o plano pode ser enquadrado como coletivo empresarial. Os planos coletivos por adesão somam hoje 6,4 milhões de contratos.

Como ficam atendimentos de emergência e internações?

Para estes casos, a regulamentação determina que os valores cobrados dos usuários para atendimentos realizados em pronto-socorro e em regime de internação sejam fixos. Esse valor não pode ser um percentual do gasto efetuado. Deve ser um montante fixo, em reais. E esse montante é um teto. Por exemplo, se a franquia para pronto-socorro é de R$ 200, mas o usuário fez procedimentos que custaram apenas R$ 150 (por exemplo, uma consulta), a cobrança deverá ser de no máximo R$ 150. No caso do pronto-socorro, o valor máximo para franquia ou coparticipação será ainda de metade da mensalidade do plano. Ou seja, se o plano custa R$ 400, a franquia ou coparticipação para atendimento de emergência será de no máximo R$ 200. No caso de internação, o limite para franquia ou coparticipação é o valor da mensalidade. No exemplo acima, R$ 400.

Em caso de um atendimento de emergência se tornar uma internação, pode ser cobrada coparticpação e ou franquia pelos dois eventos?

Não. Segundo a norma da ANS, neste caso o valor cobrado será o referente à internação. Caso o atendimento de emergência se transforme em uma internação, o limite para franquia ou coparticipação será o estabelecido para internação, ou seja, não pode ser feita uma dupla cobrança (para internação e para emergência).

A coparticipação e a franquia podem ser cobradas de todos os procedimentos?

Não. A ANS listou 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como hemodiálise, quimioterapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como o do pezinho, da visão e da audição. Essa lista está disponível no site da ANS. Nem sempre o usuário poderá escolher onde realizar os procedimentos isentos. A norma da ANS permite que as empresas direcionem o consumidor aos prestadores de serviço da sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeitados os prazos máximos para atendimento estabelecidos pelas regulamentações da agência.

O que é franquia?

O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.

O que é coparticipação?

É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.

É possível que eu tenha que arcar com o valor integral de um procedimento?

Até agora a Consu 8 vedava a cobrança integral de procedimento do consumidor. Mas com a nova regra, que estabelece a cobrança de valor fixo para o pronto-atendimento, pode haver caso em que o usuário do plano de saúde arque com o valor integral, já que a norma diz apenas que a cobrança não pode ultrapassar o custo dos procedimentos com ele realizado.

Pode haver cobrança de percentuais diferentes por tipo de consulta ou procedimento?

Sim. A lei faculta a cobrança de valores distintos a depender da complexidade do atendimento. O que é vedado é a diferenciação por doença ou patologia. Na prática, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) teme, no entanto, que ao estabelecer percentuais de coparticipação ou valores mais altos para procedimentos complexos, por exemplo, se acabe por criar a discriminação para algumas enfermidades.

O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos realizados ultrapassarem o limite?

No caso do limite mensal, o valor restante pode ser parcelado nos meses seguintes. No entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamado de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagos pela operadora, sendo vedada a cobrança do valor excedente no ano subsequente.

Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?

Em ambos os casos, o pagamento é feito diretamente à operadora. A exceção são os planos em que os consumidores têm em contrato direito à livre escolha. Nesse caso, em lugar de levar os recibos para reembolso, eles seriam contabilizados no valor da franquia.

Como saber o quanto vou pagar?

As operadoras terão que divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para que o consumidor possa saber o valor a ser pago.

A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da coparticipação?

Atualmente, na maioria da vezes, a cobrança vem no mesmo boleto. A resolução não é explicíta quanto à forma de cobrança. Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram a ANS para a necessidade de cobrança em separado. A principal preocupação é que a falta de recursos para pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar o usuário a ficar inadimplemente com o plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos sem pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de pagamento da coparticipação, no entanto, não enseja a quebra unilateral do contrato pela operadora. Por isso, a importância da cobrança em separado.

Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?

A norma não impede que se utilize os dois instrumentos num mesmo contrato. No entanto, a ANS não acredita que isso venha a acontecer de forma frequente, por causa do limite de exposição financeira, que cria tetos para a cobrança mensal e anual. Na avaliação da agência, isso pode dificultar a operacionalização de franquia e coparticipação em um mesmo contrato.

Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia. Na data do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a operadora pode me obrigar a incluir esses modelos de pagamento?

Não. Esse tipo de contrato é de renovação automática, e qualquer mudança só pode ser feita com o consentimento de ambas as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora, quanto pelo consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.

E no caso dos contratos coletivos?

Nesse caso é feita uma repactuação anual e podem ser estabelecidos novos parâmetros. No entanto, caso se deseje manter as regras atuais do contrato, isso poderá ser feito. A ANS ressalta, no entanto, que não é possível fazer alteração parcial. Caso seja mudado o percentual de coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma integral às novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo consumidor.

No caso dos procedimentos isentos, posso escolher onde realizá-los?

A norma permite que as empresas direcionem o consumidor dentro dos prestadores de serviço da sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeitados os prazos estabelecidos pelas regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa dar mais racionalidade ao uso da rede e, dessa forma, reduzir custos.

Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos procedimentos?

A nova resolução permite às operadoras de planos de saúde concederem descontos, pontuação para trocas de produtos ou vantagens semelhantes que tenham por objetivo incentivar o uso consciente dos procedimentos cobertos pelo plano.

Via O globo