Negativa para medicamento de alto custo

Tribunais têm cada vez mais concedido liminar para o custeio de medicamento de alto custo Lynparza® (Olaparibe), havendo prescrição médica. Paciente deve procurar advogado especializado para entrar com ação na Justiça.

Lynparza® (Olaparibe) está na lista de medicamentos de alto custo e é específico para tratamento de câncer de ovário e de mama e teve o registro recentemente aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). O valor de uma caixa varia entre R$ 13 mil e R$ 33 mil, de acordo com a dosagem e por isso ele é considerado de alto custo.

É comum que os planos de saúde concedam negativas de cobertura de medicamento de alto custo para o Lynparza® (Olaparibe), sob argumento de não constar em cláusula contratual ou pelo uso “off label”, no caso de a utilização não constar na bula.

Prescrição médica e a negativa de cobertura

Havendo prescrição médica, o paciente pode reverter a negativa do plano de saúde judicialmente, sob orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. É importante que o paciente faça essa consulta a um advogado, pois as negativas para medicamentos de alto custo são consideradas práticas abusivas e variam de acordo com cada caso.

Tratamento off-label ou experimental

É exigência do plano de saúde, para realizar o custeio do medicamento, que a prescrição médica esteja de acordo com a utilização descrita na bula. Entretanto, existem medicamentos, como é o caso do Lynparza® (Olaparibe), que podem ser utilizados para outros fins, baseados em pesquisas e testes, denominada utilização “off label”.

Vale citar como exemplo de “off label”, caso de paciente homem que possui prescrição médica para a utilização do Lynparza® (Olaparibe), mesmo sendo um medicamento específico para mulheres – para tratamento de câncer de mama e ovário. Neste caso, o paciente homem obteve resultado positivo para exame de mutação genética e, com isso, houve indicação médica para ministrar o Lynparza® (Olaparibe).

Os tribunais têm entendido, cada vez mais, que a utilização de certo medicamento deve ser baseada na indicação médica, e o plano de saúde não pode decidir sobre o paciente em detrimento do que o médico prescreve.

Vale ressaltar a Súmula 102 do TJ/SP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Isso indica que, quando a operadora de plano de saúde interfere na escolha do tratamento, prescrito pelo médico, é considerado que esteja realizando uma prática abusiva. É possível conseguir liminar na Justiça que autorize o custeio do medicamento, no caso o Lynparza® (Olaparibe), e assim, possa dar início ao tratamento.

Jurisprudência

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Demandante que é portadora de recidiva de neoplasia de ovário. Tratamento prescrito por profissional que atendeu a autora pelo plano de saúde. Negativa de cobertura de custeio do medicamento Olaparibe (Lynparza®). Conduta abusiva (art. 51, IV, §1º, II, CDC). Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. O rol da ANS e as disposições específicas da Lei 9.656/98, no caso em questão, não podem prevalecer sobre direitos que tutelam a dignidade da pessoa humana constantes do Código de Defesa do Consumidor e da própria Constituição Federal, incidentes neste particular. Dano moral “in re ipsa”. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Correção monetária a parir do arbitramento e juros de mora a partir da citação (Súmula 362 do STJ e artigos 405 e 406 do Código Civil). Sentença reformada. RECURSO PROVIDO da autora e DESPROVIDO o da ré.

(TJSP;  Apelação Cível 1000183-77.2019.8.26.0554; Relator (a): Beretta da Silveira; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/08/2019; Data de Registro: 23/08/2019)

A Rosenbaum Advogados, especializada em ações contra planos de saúde, vem oferecer toda a experiência de seus profissionais para orientar seus clientes, sobretudo nesse momento em que a pessoa precisa de todo o apoio para garantir seus direitos. Após relato do seu caso pelo formulário no site, Whatsapp ou pelo telefone (11) 3181-5581, a equipe entrará em contato para mais detalhes.